Orientation et admission des personnes âgées en EHPAD Le médecin traitant au cœur du suivi personnalisé des patients avec ViaTrajectoire

Dans un contexte d’évolution de la coordination des parcours de soin, le suivi de la prise en charge des personnes âgées est une problématique quotidienne rencontrée par les professionnels de santé et médico-sociaux, en particulier des médecins traitants. Service national en ligne gratuit et sécurisé, ViaTrajectoire simplifie l’orientation et l’admission des personnes âgées en structures d’hébergement.

 

Après une phase d’initialisation menée avec succès, l’outil s’ouvre à toute l’Ile-de-France et replace le médecin libéral au cœur du suivi personnalisé des personnes âgées. ViaTrajectoire est mis en œuvre sur le territoire francilien par SESAN, Service Numérique de Santé, et soutenu par l’ARS et les Conseils Départementaux d’Ile-de-France.

 

 

Le parcours de santé des personnes âgées, un enjeu primordial

 

En France, fin 2015, 728 000 personnes fréquentaient un établissement d’hébergement pour personnes âgées ou y vivaient, soit 10 % des personnes âgées de 75 ans ou plus et un tiers de celles âgées de 90 ans ou plus, selon une étude de la DREES parue en juillet 2017*. Avec l’allongement de la durée de vie et en cas de perte d’autonomie, la question de l’entrée en maison de retraite se pose avec l’avancée en âge. Face à ces besoins et à l’offre existante, comment les orienter au mieux dans ce choix ? Comment simplifier les démarches et la coordination pour les professionnels et les usagers ? ViaTrajectoire permet de répondre à ces problématiques.

 

* Marianne Muller (DREES), 2017, « 728 000 résidents en établissements d’hébergement pour personnes âgées en 2015 », Études et Résultats, n°1015, Drees, juillet.

 

ViaTrajectoire s’ouvre à toute l’Ile-de-France et facilite les démarches des médecins de ville

 

ViaTrajectoire s’inscrit dans un triptyque d’outils à disposition des médecins pour gérer le parcours de soins de leurs patients âgés en perte d’autonomie, en coordination avec leurs aidants. ViaTrajectoire complète MAILLAGE, le site Internet d’informations de proximité pour les professionnels de santé spécialisés en gériatrie et gérontologie, et TERR-eSanté, la plateforme en ligne de coordination de l’ensemble des professionnels de santé et du secteur médico-social autour du patient.

 

Outil simplifié d’orientation et d’admission des personnes âgées en structure d’accueil et d’hébergement, ViaTrajectoire replace le médecin généraliste au cœur du parcours coordonné de soins en lui permettant d’anticiper les demandes d’orientation pour ses patients en situation instable à domicile et en perte d’autonomie, dont il est généralement l’un des premiers à constater l’évolution de santé.

 

Grâce à ViaTrajectoire, il bénéficie d’un moteur de recherche qui lui permet en quelques clics de trouver des propositions d’orientation adaptées aux besoins médicaux et au projet de vie de son patient.

 

Le dossier d’admission unique est envoyé à l’ensemble des établissements sélectionnés. Le médecin traitant remplit directement en ligne le volet médical du dossier d’admission et émet des préconisations en fonction de l’état de santé de son patient.

 

La réactualisation du dossier se fait très simplement et permet une réponse graduée : accueil de jour, hébergement temporaire, hébergement permanent, soins de longue durée.

 

En coordination avec la famille et les aidants, le médecin peut aussi faire le suivi des réponses dans une logique de parcours coordonné.

 

 

Enfin, ViaTrajectoire est également un outil facilitant les demandes hors région dans le cas de rapprochements familiaux par exemple. L’outil est développé par le GCS SISRA et déployé aujourd’hui à l’échelle nationale dans 10 régions sur 13 et 3 Régions sur 5 en Outre-Mer (ROM), avec plus de 5 600 établissements référencés. Les professionnels de santé, les personnes âgées et leurs aidants peuvent donc utiliser ViaTrajectoire dans le cadre d’une recherche au niveau national.

 

 

ViaTrajectoire en pratique

 

Les personnes âgées et toute personne désignée par elles pour les assister (famille, aidants), choisissent le médecin et lui attribuent ainsi le dossier.

 

Les médecins libéraux ont un accès spécifique via leur carte CPS et jouent un rôle essentiel dans la procédure : ils renseignent le volet médical et autonomie de leurs patients. Ils  peuvent également consulter l’ensemble de leurs dossiers et constituer eux-mêmes des demandes.  

 

Les autres professionnels intervenant dans le parcours (médecin, infirmier, assistant social hospitaliers, équipe mobile gériatrique, travailleur social et aide à domicile, structure de coordination, etc…) peuvent également orienter leurs patients dans leur recherche en coordination avec le médecin libéral, suivre et compléter le dossier en toute efficacité.

 

Les structures d’hébergement bénéficient d’une procédure harmonisée et entièrement dématérialisée, et ce, via un service gratuit : ils répondent en ligne aux demandes d’admission, suivent les dossiers et mettent à jour les listes d’attente en temps réel.

 

ViaTrajectoire répertorie aujourd’hui 95% des structures d’accueil pour les personnes âgées d’Ile-de-France (voir encadré ci-contre).

 

Fin 2018, ViaTrajectoire permettra également aux médecins libéraux de procéder à l’orientation en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en l’Hospitalisation À Domicile (HAD).

 

 

Les structures d’accueil référencées dans ViaTrajectoire :

 

  • Maisons de retraite ou EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes) publics, privés ou associatifs
  • EHPA ou Résidences Autonomie (ex-Foyers Logements). établissements non médicalisés
  • Accueils de jour ou hébergements temporaires 
  • Unités de Soins Longue Durée, établissements rattachés à des centres hospitaliers, destinés à des personnes âgées ayant une pathologie grave ou évolutive

 

Pour plus d’informations et accéder à ViaTrajectoire : www.viatrajectoire.fr

 

 

A propos de l’ARS Île-de-France :

L’Agence régionale de santé (ARS) Île-de-France est chargée de piloter et de mettre en œuvre la politique de santé sur le territoire. Face aux défis et mutations profondes que connait notre système de santé, l’ARS Île-de-France accompagne le développement de la recherche et de l’innovation en santé aux côtés de ses partenaires. Dans ce cadre, l’Agence accompagne le développement de nouvelles organisations et de nouveaux usages avec pour objectif une réponse adaptée aux besoins de la population francilienne, une garantie de qualité et d’efficience du système de santé, un pilotage resserré et personnalisé du parcours de santé des patients. De nombreux projets innovants sont ainsi promus et soutenus par l’Agence : Terr-eSanté, PAERPA, Région Sans Film, plateforme régionale de télémédecine, amélioration de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD… www.iledefrance.ars.sante.fr

 

 

A propos du GCS SESAN :

SESAN, Service Numérique de Santé, est un GCS (Groupement de Coopération Sanitaire). Organisme indépendant de droit privé à but non lucratif, il travaille en collaboration avec l’Agence Régionale de Santé IDF pour le développement des Systèmes d’information de santé. Ses membres sont les établissements de santé et du secteur médico-social public ou privé, ainsi que l’ensemble des professionnels de santé en Île-de-France. Les équipes de SESAN conçoivent des solutions numériques innovantes, dans le respect des normes et des standards, pour répondre à leurs besoins et à ceux des patients. Le GCS SESAN célèbre ses 10 ans en 2018. www.sesan.fr

 

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